Endometrioza – diagnostyka i leczenie

Endometrioza to przewlekła choroba ginekologiczna dotycząca 5-10% kobiet w okresie reprodukcyjnym, prowadząca do długotrwałego stanu zapalnego. Charakteryzuje się występowaniem ognisk histopatologicznie podobnych do błony śluzowej macicy, ale poza macicą (zwłaszcza na otrzewnej miednicy małej) powodujących zrosty i niedrożność jajowodów, na jajnikach – powodujących torbiele i gorszą jakość oocytów, na przegrodzie odbytniczo-pochwowej – bóle podczas współżycia.

Czasem endometrioza umiejscawia się w nietypowych miejscach:

• na przeponie,
• opłucnej (bóle w klatce piersiowej),
• pęcherzu moczowym (krwawienie i bolesność podczas oddawania moczu),
• na jelitach (nudności, wzdęcia, obecność krwi w stolcu, zespół drażliwego jelita),
• a nawet w mózgu.

Etiopatogeneza endometriozy nadal pozostaje do końca niewyjaśniona, ale większość naukowców zgadza się, że za jej rozwój odpowiedzialny jest hormon estrogen.

Jedną z głównych ról przy powstawaniu endometriozy wydaje się odgrywać układ immunologiczny, który nie jest w stanie zapobiec implantacji wstecznego przepływu krwi miesiączkowej. Istnieje też podejrzenie genetycznego (dziedzicznego) podłoża tego schorzenia.

Za czynniki ryzyka endometriozy uważa się:

• wczesną pierwszą miesiączkę,
• późną menopauzę,
• skrócone cykle miesiączkowe,
• otyłość.

Liczne ciąże i laktacje zmniejszają ryzyko endometriozy. Kobiety z endometriozą powinny unikać spożywania czerwonego mięsa, nabiału, żółtek jaj i kofeiny, a zwiększyć w diecie ilość owoców i warzyw (kapusty, brokułów, rzepy), siemienia lnianego i błonnika.

Obecnie pewnym rozpoznaniem i oceną stopnia zaawansowania endometriozy (I stopień – minimalna, IV stopień – bardzo zaawansowana) jest operacja (laparoskopia) i weryfikacja histopatologiczna. Natomiast w rozpoznaniu torbieli endometrialnych jajników bardzo pomocne jest USG TV – czułość tego badania dochodzi do 80-90%. Choroba ograniczona do otrzewnej nie będzie jednak rozpoznawalna tą metodą.

Badanie markera Ca 125, które może być podwyższone w tym schorzeniu, wykazuje małą czułość.

Postępowaniem w zespole bólowym w przebiegu endometriozy u Pacjentek nieleczonych z powodu niepłodności jest:

• leczenie farmakologiczne: niesterydowe leki przeciwzapalne, progestageny, podawanie złożonych tabletek antykoncepcyjnych w sposób cykliczny lub ciągły,
• wkładki domaciczne,
• terapia agonistami GnRH (ryzyko zmniejszenia gęstości kości)
• czy steroid hamujący syntezę i wydzielanie gonadotropin, stosowany rzadziej ze względu na jego androgenne działanie.

Coraz częściej stosuje się także inhibitory aromatazy, które poprzez hamowanie aktywności enzymu aromatazy doprowadzają do hamowania syntezy estrogenów.

Operacyjne zabiegi usunięcia torbieli endometrialnych i guzków odbytniczo-pochwowych, koagulacja ognisk endometriozy, usunięcie zrostów. Skojarzone farmakologiczne i operacyjnie.

Postępowanie u Pacjentek niepłodnych ze stwierdzoną endometriozą (jest ich ok. 50%) budzi ciągle wiele kontrowersji i wątpliwości.

Nie ma dowodów, że leczenie farmakologiczne endometriozy w tych przypadkach zdecydowanie poprawia płodność, a jednocześnie opóźnia inne metody leczenia, jak inseminacja czy zabiegi zapłodnienia in vitro.

W wyborze odpowiedniego postępowania terapeutycznego u Pacjentek niepłodnych należy wziąć pod uwagę wiele czynników, takich jak:

• wiek pacjentki,
• czas trwania leczenia niepłodności,
• czas od rozpoznania endometriozy i stopień jej zaawansowania,
• jak również zawsze należy brać pod uwagę parametry nasienia partnera.

Korzystna opcja terapeutyczna to stymulacja jajeczkowania gonadotropinami do inseminacji domacicznej (zwłaszcza w I i II stopniu zaawansowania) oraz zapłodnienie pozaustrojowe IVF. U kobiet ze znacznie zaawansowaną endometriozą (III i IV stopnia) przed zabiegiem IVF (długi protokół) proponuje się przez kilka miesięcy podawanie agonistów GnRH. Coraz częściej w mniej zaawansowanej endometriozie proponuje się laparoskopię, podczas której wykonuje się koagulację ognisk endometriozy i uwolnienie zrostów. Przed stymulacją do zabiegu IVF zaleca się usunięcie torbieli endometrialnych powyżej 3 cm. Należy jednak pamiętać, że zabieg taki może spowodować zmniejszenie rezerwy jajnikowej.

Należy podkreślić, iż endometrioza nie zawsze jest jednoznaczna z wystąpieniem niepłodności, a ciąża jest często dobrym sposobem jej leczenia.